Contoh surat pernyataan kehilangan

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

1.      Yang bertanda tangan di bawah ini:

a.       Nama                               : AHMAD NGISAD MUTAQIM SAHID

b.      Tempat, tanggal Lahir     : Trenggalek, 01 Februari 1989

c.       Agama                             : Islam

d.      Pekerjaan                         : Pelajar / Mahasiswa

e.       Status                              : Belum Kawin

f.       Alamat                            : RT 17, RW 08 Ds. Bendorejo, Kec. Pogalan,

Kab. Trenggalek

2.      Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 25 Juli 2011 telah kehilangan sebuah KTP atas nama pelapor dengan no. KTP: 3503120102890003 dalam perjalanan Tulungagung sampai dengan Trenggalek

3.      Demikian surat pernyataan ini kami buat, dimohon instansi terkait dapat memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.

       Mengetahui                                                                  Bendorejo, 29 Juli 2011

Kepala Desa Bendorejo                                                           Yang Menyatakan

   BUDI SANTOSO                                                           AHMAD NGISAD M. S.