SURAT
PERNYATAAN KEHILANGAN
1.
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
a.
Nama : AHMAD NGISAD
MUTAQIM SAHID
b.
Tempat,
tanggal Lahir : Trenggalek, 01
Februari 1989
c.
Agama : Islam
d.
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
e.
Status : Belum Kawin
f.
Alamat : RT 17, RW 08 Ds.
Bendorejo, Kec. Pogalan,
Kab. Trenggalek
2.
Dengan
ini menyatakan bahwa pada tanggal 25 Juli 2011 telah kehilangan sebuah KTP atas
nama pelapor dengan no. KTP: 3503120102890003 dalam perjalanan Tulungagung
sampai dengan Trenggalek
3.
Demikian
surat pernyataan ini kami buat, dimohon instansi terkait dapat memberikan
bantuan dan fasilitas seperlunya.
Mengetahui Bendorejo,
29 Juli 2011
Kepala
Desa Bendorejo Yang Menyatakan
BUDI SANTOSO AHMAD
NGISAD M. S.
Tks informasinya
BalasHapus